黄冈市直单位异地居住退休职工基本医疗保险异地就医申请表

姓名

性别

年龄

是否退休 是 □ 否 □

照

片

医保证号

社会保障卡号

身份证号

单位名称

单位电话

异地住址

省（直辖市、自治区） 市（州、盟） 县（市、区） 街（路） 号

异地

形式

是否异地居住 是 □ 否 □

本人电话

所在单位确认情况

（盖章）

年 月 日

选定异地居住地医疗机构

医院名称

（盖章）

是否定点医疗机构 是 □ 否 □

地 址

级 别

省及省以上 □ 市级 □

区及区以下 □

联 系 人

联系电话

异地居住地医疗保险经办机构确认情况

上述医疗机构的类别和级别是否属实？

是□ 否□

其他需要说明的情况：

（盖章）

年 月 日

黄冈市医疗保险管理局审核情况

核定意见

通 过

生效日期

年 月 日

待讨论

原 因

不通过

原 因

核定人签章：

审核人签章：

（盖章）

年 月 日

异地就医办理后定点医疗机构变更信息栏

变更后选定医疗机构

医院名称

（盖章）

是否定点医疗机构 是 □ 否 □

地 址

级 别

省及省以上 □ 市级 □

区及区以下 □

联 系 人

联系电话

变更

原因

签字：

异地居住地医疗保险经办机构确认情况

上述医疗机构的类别和级别是否属实？

是□ 否□

其他需要说明的情况：

区及区以下 □

（盖章）

年 月 日

黄冈市医疗保险管理局审核情况

核定意见

通 过

生效日期

年 月 日

待讨论

原 因

不通过

原 因

核定人签章：

审核人签章：

（盖章）

年 月 日

异地就医撤销信息栏

撤销

原因

签字：

所在单位确认情况

（盖章）

年 月 日

黄冈市医疗保险管理局审核情况

核定意见

通 过

生效日期

年 月 日

待讨论

原 因

不通过

原 因

核定人签章：

审核人签章：

（盖章）

年 月 日